人口基數(shù)大和人口老齡化的壓力使得我國迫切需要尋求有效遏制過度醫(yī)療、減輕就醫(yī)負擔的醫(yī)保支付方式。

7月23日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站罕見披露了全國醫(yī)保基金的財務數(shù)據(jù)，顯示國家醫(yī)保基金去年出現(xiàn)小幅盈余。2021年，全國基本醫(yī)療保險基金收入2.88萬億元人民幣，支出2.4萬億元人民幣。

隨著醫(yī)保成本的升高，醫(yī)保的負擔能力也越來越受關(guān)注，政府已開始改革部分醫(yī)療和醫(yī)院服務的價格機制，以遏制暴利?！翱傮w而言，全國醫(yī)保基金盈虧平衡，略有結(jié)余，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應?！眹裔t(yī)保局表示。

【資料圖】

控費和創(chuàng)新的平衡

自2009年新醫(yī)改至今，中國的醫(yī)保支付方式改革在規(guī)范醫(yī)療行為、遏制過度醫(yī)療、提高醫(yī)療質(zhì)量方面不斷探索，逐步推動醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)控費增效，取得了積極成果。隨著我國醫(yī)保支付方式改革進入深水區(qū)，如何平衡醫(yī)療控費和具有臨床價值的部分昂貴創(chuàng)新藥與醫(yī)療器械的使用之間的矛盾是臨床實踐中一個突出的問題。

DRG付費改革，是近年除帶量采購、國家醫(yī)保談判之外，又一個醫(yī)?？刭M的核心手段。自2019年10月，中國30個DRG試點城市的發(fā)布，到2020年6月，CHS-DRG細分組方案發(fā)布，再到2021年底各試點啟動DRG實際付費，DRG的支付方式改革正在從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化發(fā)展。

所謂DRG（Diagnosis related groups），中文名是疾病診斷相關(guān)組，是一種病例組合策略，依據(jù)疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照其臨床過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關(guān)組。在此基礎上，保險機構(gòu)不再按照病人在院的實際費用（即按服務項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付，也就是通常所說的“按病種付費”。醫(yī)保DRG控費原理，是按照區(qū)域醫(yī)?；鹂偭?，依據(jù)DRG規(guī)則進行支付，可以采取總額預算及DRG分值法等進行總控，確保醫(yī)?；痫L險可控。

此外，DRG不僅是醫(yī)?？刭M工具，同時也是醫(yī)院績效管理工具。DRG的相關(guān)指標，例如CMI和DRG組數(shù)等，都能反應醫(yī)院綜合技術(shù)難度和質(zhì)量水平，以及學科綜合能力與建設水平。

“與此前集采主要針對的對象是藥企與器械廠商不同，DRG規(guī)范的是終端醫(yī)院?！毖芯繖C構(gòu)弗若斯特沙利文大中華區(qū)醫(yī)療行業(yè)高級咨詢總監(jiān)董婕告訴第一財經(jīng)記者。

董婕認為，隨著DRG支付方式改革向更全面化、更精細化的方向發(fā)展，兼具創(chuàng)新、臨床獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療產(chǎn)品松綁可能會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢。

7月13日，北京發(fā)布了《關(guān)于引發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，明確滿足相關(guān)條件的創(chuàng)新性藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械、創(chuàng)新診療項目可通過申報獲得除外支付，單獨據(jù)實支付。這項最新的試點首次發(fā)出DRG付費下的強烈信號，要求減輕醫(yī)療機構(gòu)在控費約束下的顧慮，激勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在改革浪潮中依然保持創(chuàng)新勢頭，促進患者從具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品中獲益。

“DRG時代，在醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間的透明化競爭能夠促進臨床醫(yī)生端對創(chuàng)新技術(shù)的采納?！倍紝Φ谝回斀?jīng)記者表示，“基于此，DRG為具備成本效益優(yōu)勢的創(chuàng)新醫(yī)療器械提供了有利的發(fā)展土壤。在價值醫(yī)療的模式下，按效果付費成為未來發(fā)展趨勢。創(chuàng)新器械企業(yè)可以化技術(shù)優(yōu)勢為成本優(yōu)勢，在學術(shù)推廣的同時，開發(fā)基于質(zhì)量和經(jīng)濟學的價值主張，加速產(chǎn)品滲透。”

在北京釋放了試圖“松綁”政策的信號后，業(yè)界備受鼓舞。不少醫(yī)療器械企業(yè)為自己的產(chǎn)品被列入“豁免清單”叫好。以國內(nèi)大型醫(yī)療器械廠商微創(chuàng)為例，旗下包括電生理、主動脈瓣、藥物球囊等產(chǎn)品均受到豁免。

“這應該算是對醫(yī)療器械行業(yè)釋放的一個利好，創(chuàng)新器械、藥品等能夠豁免控費手段，無疑將大大鼓勵醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新的積極性?！币晃粐鴥?nèi)醫(yī)療器械公司創(chuàng)始人告訴第一財經(jīng)記者。

另一位國內(nèi)大型醫(yī)療器械廠商臨床業(yè)務負責人告訴第一財經(jīng)記者：“北京的新政力度很大，如果這一政策能夠在全國試點推廣開來，并且持續(xù)下去，就是大利好了?！?/p>

探索適合中國的DRG

沙利文的董婕認為，對于具有核心競爭力的藥械公司，尤其是在臨床具有顯著成本效益的創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械，北京模式下的DRG除外支付能緩解DRG分組下的價格壓力，有利于激發(fā)創(chuàng)新動力。

“北京此次率先推動DRG試點改革，讓市場看到醫(yī)保局對創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械、創(chuàng)新療法的支付端限制緩和，突出以價值為導向的醫(yī)療資源效率最大化的方向。”董婕對第一財經(jīng)記者表示，“同時，多維度堅持創(chuàng)新，開放更多準入途徑，推動創(chuàng)新產(chǎn)品快速應用，惠及更多病患?！?/p>

她進一步預測，各地區(qū)未來有望通過參考北京模式的經(jīng)驗，因地制宜進一步深耕DRG支付方式改革，推動支付方式改革的全國落地。

“DRG在國際上都已經(jīng)探索了很多年，來實現(xiàn)對醫(yī)療的控費。對于我國來講，如何在醫(yī)療過度和醫(yī)療不足當中找到平衡點，還需要研究、分析并找出解決方案?！币晃会t(yī)院管理者告訴第一財經(jīng)記者。

DRG最早由美國耶魯大學提出，并率先在美國展開實踐。隨后許多國家紛紛效仿，根據(jù)本國國情設計相應的DRG模式，例如澳大利亞的AR-DRG、德國的G-DRG、法國的GHM和日本的DPC等。研究統(tǒng)計,目前各國DRG的總組數(shù)位于500到2500組之間，一般小于1000組。中國是醫(yī)療大國，采取社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)保模式。

“回顧全球相關(guān)實踐，DRG的開展離不開高質(zhì)量的臨床診療和臨床收支數(shù)據(jù)。信息化建設是開展DRG的基礎?！倍几嬖V第一財經(jīng)記者。

2009年的新醫(yī)改政策明確提出以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，大力推進醫(yī)院信息化建設，為DRG扎根于中國提供了政策土壤，但根據(jù)沙利文的數(shù)據(jù)，2018年全國4450家綜合醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)院門診電子病歷使用率僅為49.96%，醫(yī)院門診標準診斷庫使用率為56.27%，醫(yī)院信息化建設道阻且長。

此外，在醫(yī)療生態(tài)方面，中國醫(yī)療體系既往依賴于“后付制”、“按項目付費”的醫(yī)保支付方式，甚至出現(xiàn)“大檢查大處方”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象；各地區(qū)發(fā)展不平衡，地區(qū)間經(jīng)濟基礎和醫(yī)療管理水平上存在顯著差異。

“中國既往的這些醫(yī)療生態(tài)環(huán)境和地區(qū)間發(fā)展不平衡等因素，也預示著未來在引進DRG的道路上亟需本土化的改革創(chuàng)新?！倍紝Φ谝回斀?jīng)記者表示。

為探索適合中國國情的醫(yī)保支付方式改革，我國在DRG的基礎上，提出了DRG/DIP兩條腿并行的改革策略。DIP是“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費”的簡稱。研究認為，DIP付費的方式，分組簡單易操作，適合病案數(shù)據(jù)基礎較差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、人口規(guī)模小、經(jīng)辦能力較弱、醫(yī)保基金收支緊張、醫(yī)療費用均費差異大的地區(qū)。

第一財經(jīng)記者還了解到，目前各個省都在搭建醫(yī)保的大數(shù)據(jù)平臺，未來各地醫(yī)保至少應該可以在省級的層面做到統(tǒng)籌。

浙江醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)資深人士馮建對第一財經(jīng)記者表示，從美國醫(yī)療體系在DRG實施之后的幾十年發(fā)展可以總結(jié)出經(jīng)驗，必須要平衡好控費和醫(yī)療服務質(zhì)量的問題?！爱斎幻绹椭袊尼t(yī)療支付體系完全不同，商業(yè)保險占了主導；而中國主要是醫(yī)保，滿足人們的基本醫(yī)療服務，這使得我們要實施DRG會與美國有較大區(qū)別?！彼f道。

他表示，去年國家衛(wèi)生總費用達到7.5萬億，數(shù)據(jù)預測未來還將進一步增長至8萬億水平，而目前我國商業(yè)醫(yī)保的體量接近1萬億左右，占整體衛(wèi)生費用的比重仍然很低。馮建告訴第一財經(jīng)記者：“相對于國家醫(yī)保的大池子而言，中國的商業(yè)保險還是太弱小了。商保產(chǎn)品的設計還面臨挑戰(zhàn)，幾年前的一些重疾險產(chǎn)品常常虧損。”

馮建還補充道，商業(yè)保險公司對產(chǎn)品的開發(fā)能力不強，也與缺乏數(shù)據(jù)有關(guān)?！吧虡I(yè)保險公司很難獲得公立醫(yī)院的一些基礎數(shù)據(jù)。”他告訴第一財經(jīng)記者。

醫(yī)院同質(zhì)化競爭趨于明顯

業(yè)內(nèi)人士認為，DRG時代的另一個顯著趨勢是，醫(yī)院的同質(zhì)化競爭將更加趨于明顯，也就是在一個平臺上競爭性價比，這就讓有管理經(jīng)驗、降本增效能力強的醫(yī)院優(yōu)勢更突出。

“DRG/DIP的點數(shù)法，就是用一定相對權(quán)重的算法去評估一個區(qū)域內(nèi)該病種的平均點值，比如1000點。如果醫(yī)院治療一個該病種的患者，其成本高于該平均點值，那就很可能要虧錢。醫(yī)保通過這樣的方法，讓所有的醫(yī)院在同一水平上去降本增效，達到控費的效果。”馮建對第一財經(jīng)記者表示。

馮建提出，降成本會涉及“度”的問題?！叭绻幌б磺械匕殉杀緣旱锰?，在極端情況會影響醫(yī)療質(zhì)量，扼殺一些醫(yī)療新技術(shù)的創(chuàng)新?！彼嬖V第一財經(jīng)記者，“在療效和價格之間，有時候很難精準評價，我們需要的是去追求最好的性價比。因此未來還是要進一步探討，如何去保證創(chuàng)新產(chǎn)品能夠被合理地使用?！?/p>

馮建認為，在DRG控費的背景下，門診和住院的均次費用肯定會下降，在門診量和住院量不增加的情況下，醫(yī)院的總營收肯定下降，會影響利潤，尤其是會對醫(yī)院的毛利率產(chǎn)生重大的影響。

雖然本質(zhì)上來講，在醫(yī)保的規(guī)則下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院并沒有區(qū)別，但馮建認為，頭部的公立醫(yī)院在這一規(guī)則下會更有優(yōu)勢?！坝行┎∪说闹委熡肈RG的點數(shù)來核算的話，醫(yī)院是虧錢的，那么由于頭部大三甲公立醫(yī)院患者多，流量的優(yōu)勢能帶來病種組合的選擇優(yōu)勢；但一些二級公立醫(yī)院以及大多數(shù)民營醫(yī)院，在患者流量上沒有優(yōu)勢，有些治療就算是虧錢，也還是要選擇做。”馮建對第一財經(jīng)記者表示。

他還表示，在選擇使用創(chuàng)新產(chǎn)品的時候，頭部公立醫(yī)院也有更大的調(diào)配空間。“目前很多頭部公立醫(yī)院本身也開設特需門診等特需服務，該部分有自由定價權(quán)，可以選擇一些比較昂貴的創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品?！瘪T建說道。

總而言之，進入DRG時代后，醫(yī)院的發(fā)展進入平臺期，考驗的是醫(yī)院不斷優(yōu)化和精細化管理的能力，在同質(zhì)化的競爭中，頭部醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢更容易顯現(xiàn)?！拔覀僁RG和DIP也都在試點中，還有待總結(jié)問題和經(jīng)驗?！币晃簧虾Ｄ炒笮腿揍t(yī)院管理者告訴第一財經(jīng)記者。

仁濟醫(yī)院副院長張繼東對第一財經(jīng)記者表示：“目前我們醫(yī)院正在進行DRG的培訓、病案首頁準確填寫、信息數(shù)據(jù)模擬和精準上傳，預計明年開始全面實施?！钡谝回斀?jīng)記者了解到，目前上海的三甲醫(yī)院的收入當中，政府財政補助僅有低位的個位數(shù)，這意味著大部分收入都是由醫(yī)院經(jīng)營所得。

“作為醫(yī)院，為了適應DRG的實施，組織醫(yī)務人員的培訓、信息系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)、財務支持系統(tǒng)等建設都需要全方位完善，確保數(shù)據(jù)的正確上傳。”他對第一財經(jīng)記者表示，“另外，從醫(yī)務系統(tǒng)的角度來講，還要特別關(guān)注入組率、低風險組的死亡率、CMI值、自費率等，對于一些高倍率組的病例要分析原因，在與醫(yī)保協(xié)商之后，進一步調(diào)整DRG的合理權(quán)重?！?/p>

有科室已然成為“重災區(qū)”

浙江是全國全面實施DRG醫(yī)保報銷改革試點的第一個省份。兩年來，對醫(yī)療行為和成本控制產(chǎn)生了較大影響，也在一定程度上對臨床醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院血管外科主任陳兵對第一財經(jīng)記者表示：“國家實施DRG的方向和意義是完全正確和積極的，對于提高醫(yī)療效率、控制過度醫(yī)療及降低醫(yī)療成本起到了一定推動作用。但DRG作為我國最新的醫(yī)改措施，確實也存在不足，特別是配套方案不足的問題。”

陳兵指出，目前DRG從原理設計是圍繞單一主診斷實施單一主手術(shù)進行結(jié)算并分組，除了目前DRG還存在分組不合理的情況，血管外科并發(fā)疾病多，串聯(lián)病變多的特點必然造成如果以費用為指導標準可能會影響治療效果的情況，而以治療效果為指導標準又會突破費用區(qū)間的怪圈。另外，缺乏學科臨床診療規(guī)范和準入門檻也是造成發(fā)展不平衡的重要因素。

我國血管外科目前還屬于小學科，雖然社會需求很大，但由于學科設置問題，話語權(quán)不足，體現(xiàn)在臨床就是疾病診斷少，手術(shù)目錄少、收費項目嚴重不足，和快速發(fā)展的臨床醫(yī)療行為嚴重脫節(jié)，與很多優(yōu)勢學科，如骨科、神經(jīng)科，心臟科相比，無論臨床診療項目精細程度、收費標準等方面都存在巨大差距；而且很多地區(qū)使用的收費標準幾十年沒有變化，造成快速發(fā)展的新的技術(shù)和新的術(shù)式?jīng)]有政策的支撐，因此在DRG結(jié)算時血管外科成為“重災區(qū)”，面臨著“生死存亡”的境地。

第一財經(jīng)記者從業(yè)內(nèi)了解到，在DRG的背景下，不少大型醫(yī)院的血管外科虧損也非常嚴重，有些醫(yī)院每年虧損可達上千萬元。

“但DRG改革剛剛起步，出現(xiàn)這樣那樣的問題很正常，實施DRG的動態(tài)管理和調(diào)整非常重要。”陳兵對第一財經(jīng)記者表示，“這次北京醫(yī)保局對于創(chuàng)新技術(shù)和創(chuàng)新藥械一定程度的松綁起了一個好的示范作用，相信隨著DRG醫(yī)保改革支撐政策的進一步完善和調(diào)整，如醫(yī)療合理收費、臨床工作評價體系改進、商業(yè)保險補償?shù)龋覈尼t(yī)保改革會為人們提供更為實際和安全的健康保障。”

業(yè)內(nèi)專家還強調(diào)，應更關(guān)注DRG醫(yī)保控費對于患者的影響。一些專家向第一財經(jīng)記者解釋稱，由于DRG按病種付費有一定的上限，因此可能導致病人原本可以一次性看完的病，現(xiàn)在受制于費用問題，被迫需要分幾次看，來達到控費要求，這增加了患者的負擔。

“打個比方，比如原本放兩個支架的費用是5萬，現(xiàn)在控費上限是不超過3萬，那么醫(yī)生可能就選擇給病人放一個支架，另一個支架下一次再放。而兩次手術(shù)最后總的費用可能還不止5萬，可能是6萬?！币晃粚＜蚁虻谝回斀?jīng)記者解釋稱，“費用的問題還是其次，關(guān)鍵是患者吃了兩次苦，而且還不一定是最好的治療方案?！?/p>

上述專家認為，DRG如果沒有找到一個合適的發(fā)展路徑，那么也有可能會達不到原來控費的目的?！按筢t(yī)院可能收入不會下降，但是患者付費可能會更多，醫(yī)保的費用也可能反而是增加的?！彼嬖V第一財經(jīng)記者，“我們原本是希望在DRG的指導下，可以尋求最節(jié)省成本同時又是最優(yōu)的方法，達到最高的性價比，但這只是理想化的，現(xiàn)實也可能適得其反，最后國家還多花錢了?！?/p>

在張繼東看來，DRG試點時期肯定會出現(xiàn)很多新的問題，要解決這些問題，推動DRG在全國發(fā)展落地，醫(yī)院、醫(yī)保和相關(guān)藥械廠商之間要建立溝通機制。

張繼東表示，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核等制度，DRG的最終目的是推動醫(yī)院體系的高質(zhì)量發(fā)展，合理分配醫(yī)療資源。對于一些由于醫(yī)保不準入或不支付而導致的新技術(shù)無法推廣使用的情況，醫(yī)療機構(gòu)應該加強與醫(yī)保機構(gòu)的溝通，并讓公共衛(wèi)生專家、經(jīng)濟學家等共同參與，尋求解決方案。

“醫(yī)療支付方式的另一個重要原則是應該支持醫(yī)學科學創(chuàng)新發(fā)展。在DRG的背景下，要求醫(yī)療機構(gòu)的管理人員更加要科學有效地進行統(tǒng)籌管理；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也要不斷學習，適應醫(yī)學科學發(fā)展的潮流，對創(chuàng)新療法有更深入的了解；創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械公司則要想辦法控制成本，減少流通環(huán)節(jié)，積極參與政府集采，做好創(chuàng)新投入與產(chǎn)出的合理比例?！睆埨^東對第一財經(jīng)記者表示。

張繼東認為，通過前幾輪的集采，藥品、耗材價格虛高的水分已經(jīng)被擠出，這些騰出的價格空間未來可以用來提升醫(yī)療服務價格的支付能力。

自2018年11月集采政策推出至今，國家組織藥品集采已經(jīng)推出七輪，節(jié)約醫(yī)療費用超過2600億元。

（文內(nèi)馮建為化名）

標簽： 第一財經(jīng) 支付方式 公立醫(yī)院 醫(yī)療器械 醫(yī)療機構(gòu)