從家庭醫(yī)生簽約、健康風(fēng)險(xiǎn)篩查，到慢病隨訪(fǎng)、送藥到家和居家醫(yī)療服務(wù)，居民只要關(guān)注“天津市基層數(shù)字健共體”或“天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”微信公眾號(hào)就可以享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理全流程服務(wù)。隨著數(shù)字化HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬(wàn)名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。居民切實(shí)感受到了：管好慢病，家門(mén)口的醫(yī)院就行！

記者實(shí)地采訪(fǎng)中看到，在南開(kāi)區(qū)嘉陵道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健共體慢病管理中心，醫(yī)護(hù)人員正有序地為社區(qū)居民進(jìn)行健康檢測(cè)、登記數(shù)據(jù)和建立電子健康檔案。

在建檔人群中，70多歲的劉大爺尤為引人注目，他是一名糖尿病患者，身患冠心病、高血壓、高脂血癥等多種疾病，曾因冠脈綜合征入院治療。在健共體慢病管理中心，健管師詳細(xì)了解了劉大爺?shù)牟v及出院后的用藥情況。劉大爺介紹，因?yàn)榉幒笥胁涣挤磻?yīng)，所以出院后并沒(méi)有按時(shí)服藥。健管師結(jié)合病歷，經(jīng)過(guò)30多分鐘耐心講解，終于化解了劉大爺?shù)挠盟幰蓱]。“管好慢病，家門(mén)口的醫(yī)院就行！”劉大爺也加入了健共體慢病管理中心，開(kāi)始接受醫(yī)生、健管師在“家門(mén)口”的慢病管理和健康服務(wù)。

以讓老百姓就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的“防、診、治、管、健”一體化健康服務(wù)為目標(biāo)，天津市基層數(shù)字健共體在完善基層醫(yī)療服務(wù)體系上發(fā)揮了重大作用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自2021年5月份開(kāi)展以來(lái)，天津市基層數(shù)字健共體慢病管理中心糖尿病總建檔管理人數(shù)已有19.3萬(wàn)余人。通過(guò)數(shù)字化、一體化的管理，幫助患者建立日常監(jiān)測(cè)和健康飲食等習(xí)慣，醫(yī)生能觀(guān)察到患者的變化，及時(shí)干預(yù)，最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生；接受健康管理超過(guò)3個(gè)月的患者，血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率、糖化檢測(cè)率、并發(fā)癥篩查率、規(guī)范管理率等數(shù)據(jù)，每天都在向更好的方向增長(zhǎng)。

這也得益于天津市基層數(shù)字健共體的數(shù)字化平臺(tái)支撐和標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。2020年4月，在天津市衛(wèi)生健康委主導(dǎo)下，天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牽頭、協(xié)同267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組建天津市基層數(shù)字健共體，通過(guò)落地云管理、云服務(wù)、云藥房、云檢查“四朵云”平臺(tái)數(shù)字化賦能基層，為基層民眾提供診前、診中、診后全流程醫(yī)療和健康維護(hù)服務(wù)，并逐步構(gòu)建以健康為中心的高效健康管護(hù)體系，落實(shí)健康責(zé)任制，開(kāi)創(chuàng)了省級(jí)行政區(qū)基層醫(yī)療數(shù)字化升級(jí)的先河。

作為天津市基層數(shù)字健共體的成員單位，嘉陵道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落地的健共體慢病管理中心，是以家醫(yī)責(zé)任制為基礎(chǔ)，為基層慢病患者提供“防、診、治、管、健”標(biāo)準(zhǔn)化健康管理服務(wù)的“落腳點(diǎn)”，真正做到了用數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化手段管好慢病患者的健康。

以糖尿病患者管理為例，在患者進(jìn)入中心后，院內(nèi)健管師會(huì)引導(dǎo)患者進(jìn)行身高、體重、腰圍、血壓四項(xiàng)基本健康檢測(cè)，并自動(dòng)將數(shù)據(jù)同步到醫(yī)生診間，建立全生命周期電子健康檔案。電子健康檔案顯示患者分層分級(jí)情況，讓醫(yī)生快速了解患者目前病情情況；醫(yī)生可根據(jù)患者的體征開(kāi)具相關(guān)檢查檢驗(yàn)單，例如視網(wǎng)膜篩查、神經(jīng)病變篩查等，以篩促防減少并發(fā)癥的發(fā)生。

針對(duì)病情不穩(wěn)定、有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示上轉(zhuǎn)到上級(jí)區(qū)域慢病管理中心接受進(jìn)一步的治療，區(qū)域中心治療后，將病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)回基層，保障患者就醫(yī)及時(shí)性。同時(shí)，區(qū)域中心會(huì)定期派遣專(zhuān)科醫(yī)生，為基層醫(yī)生提供帶教培訓(xùn)，提升基層醫(yī)生服務(wù)能力。醫(yī)生開(kāi)具處方，系統(tǒng)結(jié)合患者醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合審方，進(jìn)一步規(guī)范合理用藥。最后，醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果、用藥情況、日常生活習(xí)慣等信息，制定健康處方并同步健管師，實(shí)現(xiàn)醫(yī)健結(jié)合。

健管師根據(jù)醫(yī)生診間的健康指導(dǎo)意見(jiàn)為患者提供健康指導(dǎo)，通過(guò)健共體小程序及糖尿病微信管理群，幫助他們來(lái)全面管理飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)和心理；當(dāng)他們有就醫(yī)需求、或者身體出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可以隨時(shí)隨地通過(guò)微信小程序進(jìn)行線(xiàn)上咨詢(xún)，健管師在線(xiàn)上予以解疑答惑。此外，定期的免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)，所有這些信息會(huì)及時(shí)更新到健康檔案中，反饋給醫(yī)生，推薦給出更專(zhuān)業(yè)的治療方案。

基于數(shù)字化的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，健共體慢病管理中心將管護(hù)體系從院內(nèi)延伸至院外，形成連續(xù)性管理，提升管理有效性，逐漸變成了助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助社區(qū)居民改善健康的“利器”。

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